Cómo funciona y qué cubre Medicare

Cómo funciona y qué cubre Medicare
| Foto: GETTY IMAGES

Medicare es el programa de seguro de salud del gobierno de los Estados Unidos para personas mayores de 65 años. Para tener derecho a Medicare debes ser ciudadano o tener una residencia legal permanente de por lo menos 5 años.

Algunas personas menores de 65 años también pueden reunir los requisitos para Medicare, incluyendo a aquellas con discapacidades, insuficiencia renal permanente o esclerosis lateral amiotrófica (ELA).

Medicare ayuda con el costo de la atención de la salud, pero no cubre todos los gastos médicos ni el costo de la mayoría de los cuidados a largo plazo.

Medicare se divide en cuatro partes. Las partes A y B se llaman también Medicare Original.

• La parte A es un seguro hospitalario.
• La parte B ayuda a pagar los servicios médicos que la parte A no cubre.
La parte C se llama Medicare Advantage. Si tienes las partes A y B, se puede seleccionar esta opción para recibir toda la atención médica a través de una compañía de seguros privada, que podrá proveerte un tipo de cobertura HMO, por ejemplo.
La parte D es la cobertura de medicamentos recetados. Ayuda a pagar algunas medicinas.

La mayoría de las personas elige Medicare Original (partes A y B) o Medicare Advantage. Con Medicare Original, tienes la opción de elegir también el Plan D para tus medicamentos recetados.

Parte A de Medicare

Ahora vamos más en detalle. La parte A de Medicare cubre los servicios y suministros necesarios para tratar una enfermedad o afección médica y que se recibirán en:

  • Atención hospitalaria.
  • Atención en un centro de enfermería especializada, cuando la persona es enviada para recuperarse de una enfermedad o procedimiento. (Mudarse a una casa de retiro cuando la persona  ya no es capaz de vivir en su casa, no está cubierto por Medicare.) 
  • Atención a pacientes terminales o en hospicio. 
  • Visitas médicas a domicilio.

Los servicios y suministros proporcionados en un hospital o un centro pueden incluir:

  • Atención de médicos, enfermeras y otros proveedores de atención de la salud
  • Medicamentos
  • Atención de enfermería
  • Terapia para ayuda con el habla, la deglución, el movimiento, baños, etc. 
  • Pruebas de imagen, como un MRI,  y de laboratorio
  • Cirugías y procedimientos
  • Sillas de ruedas, andadores y otros equipos
La mayoría de las personas no paga una prima mensual por la parte A.

Parte B de Medicare

Atención de pacientes ambulatorios. La parte B de Medicare ayuda a pagar los tratamientos y servicios prestados de forma ambulatoria o "outpatient".  La atención ambulatoria puede recibirse en:

  • Una sala de emergencias o en otra área del hospital
  • El consultorio de un proveedor de atención médica (incluyendo médicos enfermeras, terapeutas y otros)
  • Centros de cirugía
  • Un centro de pruebas de laboratorio o de imágenes
  • Tu casa
  • Servicios y otros proveedores de atención médica. 

También paga por servicios preventivos de salud, tales como:

  • Visitas de bienestar y otros servicios preventivos, como vacunas contra la gripe y la neumonía así como mamografías.
  • Procedimientos quirúrgicos
  • Pruebas de laboratorio y radiografías
  • Fármacos y medicamentos que no puedes suministrarte tú mismo, como las medicinas administradas por vía intravenosa o inyecciones
  • Sondas de alimentación
  • Consultas con un proveedor
  • Sillas de ruedas, andadores y algunos otros suministros
  • Y  más

La mayoría de las personas paga una prima mensual por la parte B. También debes pagar un pequeño deducible anual. Una vez que se alcanza esa cantidad, abonas el 20% del costo para la mayoría de los servicios. A esto se le llama coaseguro. 

También tendrás copagos por consultas médicas. Se trata de una pequeña cuota, generalmente cerca de $25, por cada consulta con un médico o especialista.

Lo que está cubierto en tu área depende de:

  • Las leyes federales y estatales Lo que Medicare decide cubrir.
  • Lo que decidan las empresas locales cubrir.
  • Es importante siempre verificar su cobertura antes de usar un servicio, para averiguar lo que Medicare pagará y lo que usted deberá pagar.

Parte C - Medicare Advantage

Los planes de Medicare Advantage (MA) proporcionan los mismos beneficios que la parte A, parte B y parte D. Esto significa que usted tiene cobertura para la atención médica y hospitalaria así como para medicamentos recetados. Los planes MA son ofrecidos por compañías de seguros privadas siempre que trabajen con Medicare.

Tú pagas una prima mensual por este tipo de plan. Por lo general debes utilizar médicos, hospitales y otros proveedores que trabajen con tu plan o tendrás que pagar más dinero.

Los planes MA cubren todos los servicios cubiertos por Original Medicare (parte A y parte B).

También ofrecen coberturas adicionales tales como visión, audición, dental y medicamentos recetados. En algunos casos, puede que necesites pagar extra por ciertos beneficios adicionales como el cuidado dental.

Parte D - Plan de medicamentos recetados de Medicare

Si tienes Original Medicare (partes A y B) y deseas cobertura de medicamentos recetados, debes elegir un plan Medicare de medicamentos recetados (Plan D). Esta cobertura es proporcionada por compañías privadas de seguros aprobadas por Medicare.

No puedes elegir el plan D si tienes un plan de Medicare Advantage debido a la cobertura es proporcionada por esos planes.

Medigap

Medigap es una póliza de seguro complementario de Medicare vendido por compañías privadas. Ayuda a pagar gastos como deducibles, copagos y coaseguro. Para obtener una póliza Medigap debes tener el plan Original Medicare (parte A y parte B). 

Pagas a a la compañía de seguros privada una prima mensual tu póliza de Medigap, además de la prima mensual de la parte B que pagas a Medicare.

Cuándo inscribirse en Medicare

Algunas personas reciben Medicare automáticamente y otras deben inscribirse. Es posible que debas inscribirte si tienes 65 (o casi 65) y no cuentas con el beneficio del Seguro Social.

La inscripción a Medicare es siempre durante la misma época del año, entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.

Si te inscribes en la Parte B de Medicare cuando lo haces por primera vez, puedes evitar que te cobren una penalidad. 

Tú puede elegir cómo obtener tu cobertura de Medicare.
En algunos casos, es posible que puedas obtener ayuda con los costos de Medicare.

Deberías unirte a la parte A de Medicare entre 3 meses antes del mes de tu cumpleaños número 65 y 3 meses después. Cuentas con un período de 7 meses para inscribirte por primera vez.

Si no te inscribes en la parte A dentro de ese período, tendrás que pagar una penalización para inscribirse en el plan, y podrías pagar primas mensuales más altas. 

Aunque todavía estés trabajando y cuentes con tu seguro de empleador o tengas otra cobertura, necesitas inscribirte al menos en la parte A de Medicare. Así que no esperes más para suscribirse a Medicare.

Puedes suscribirse a Medicare parte B cuando te hayas registrado para la parte A, o puede esperar hasta que necesites ese tipo de cobertura. Sin embargo, puede ser que también te cobren una penalidad por no inscribirte en la parte B cuando te toca.

Al inscribirte, puedes elegir entre plan Original Medicare (parte A y parte B) o Medicare Advantage (parte C). La mayoría de las veces, tú puedes alternar entre estos tipos de cobertura al menos una vez al año.

Cuándo elegir un Plan de Medicare parte D, Medigap o Medicare Advantage

Decide si deseas cobertura de medicamentos recetados o parte D. Si deseas cobertura de medicamentos recetados, necesitas comparar los planes de las compañías de seguros.NO basta con comparar las primas mientras que compara los planes. Asegúrate de que tus medicamentos estén cubiertos por el plan que estás buscando.
Considera lo siguiente cuando elijas tu plan:

  • Cobertura - el plan debe cubrir los servicios y medicamentos que necesita. 
  • Costos - compara los costos que debes pagar en los diferentes planes. Compara el costo de sus primas, deducibles y otros costos entre sus opciones.
  • Medicamentos - Verifica que todos tus medicamentos estén cubiertos por la Lista de medicamentos (Formulary, en inglés) del plan.
  • Elección de médicos y hospitales - Compruebe si puede utilizar el médico y el hospital de su elección. 
  • Calidad de la atención - revise los comentarios y calificaciones de los planes y servicios proporcionados por los planes en su área.
  • Viajes - averigüe si el plan lo cubre si viaja a otro Estado o fuera de los Estados Unidos.

Para más información sobre Medicare, los planes de Medicare Advantage disponibles en su área y comparar médicos, hospitales y otros proveedores en su localidad, visite Medicare.gov -- www.medicare.gov.

Cómo entender el vocabulario de Medicare

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